ANAMNESE
Nome:      Idade:anos
Peso:Kg*        Etnia:     Estatura:m    Sexo:
Nível de Condicionamento: Tipo sangüíneo: Fator RH:
Pressão Arterial: X   F.C. em repouso:  Último Chech-up:
Testes de esforço:   Estresse:
Anemia:  Glicose:  Colesterol:  HDL:   LDL:   Triglicérides
Fumante:  Número de cigarros:  Já fumou:   Parou a:anos
Alergias:  Fator desencadeante:
Doenças anteriores:
Doenças em familiares:
Cirurgias e internações:    Lesões anteriores:
Medicação em uso:
Em caso de emergência avisar:     Telefone:
Médico:            Telefone:
Convênio Médico:           Hospital ou Clinica:

Anamnese Nutricional
Nutricionista:                 Telefone:
Quantas refeições dia: Ingere bebidas alcoólicas:  Freqüência semanal:
Ingestão calórica diária: Gasto calórica diária:
Ingere líquidos com freqüência:  Número de copos:
Suplementos alimentares em uso:

Anamnese da Atividade Física
Pratica algum tipo de atividade física:   Qual:
Quantas vezes por semana:      Duração da seção:min   Intensidade:
Já praticou atividade física: Há quanto tempo:  Por quanto tempo:
Quantas vezes por semana:      Duração da seção:min   Intensidade:
Objetivos com a pratica da atividade física: Outros:
Horário preferido: Atividades física preferidas:
Disponibilidade:  Local:  Dias da semana:
Horários:
Observações: