Posição oficial da
Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte e da Sociedade Brasileira de Geriatria e
Gerontologia Antonio Claudio Lucas da Nóbrega,
Elizabete Viana de Freitas, Marcos Aurélio Brazão de Oliveira, Marcelo Bichels Leitão,
José Kawazoe Lazzoli, Ricardo Munir Nahas, Cláudio Aparício Silva Baptista, Félix
Albuquerque Drummond, Luciano Rezende, Josbel Pereira, Maurílio Pinto, Rosana Bento
Radominski, Neiva Leite, Edilson Schwansee Thiele, Arnaldo José Hernandez, Cláudio Gil
Soares de Araújo, José Antonio Caldas Teixeira, Tales de Carvalho, Serafim Ferreira
Borges, Eduardo Henrique De Rose
INTRODUÇÃO
Esta publicação representa o posicionamento oficial e conjunto
da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (SBME) e da Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia (SBGG) sobre atividade física e saúde em indivíduos idosos. O
propósito deste documento é divulgar os conceitos atuais referentes ao tema de forma
prática e objetiva, visando ampliar a recomendação da prática de atividade física
pelos profissionais de saúde que lidam com indivíduos idosos. Os interessados em se
aprofundar no tema devem consultar a bibliografia relacionada.
JUSTIFICATIVA
Com o advento de inúmeros medicamentos que permitiram maior
controle e um tratamento mais eficaz das doenças infecto-contagiosas e
crônico-degenerativas, aliados aos avançados métodos diagnósticos e ao desenvolvimento
de técnicas cirúrgicas cada vez mais sofisticadas e eficientes, houve um aumento
significativo da expectativa de vida do homem moderno. A conseqüência natural disto foi
o aumento da vida média do homem que hoje se situa em torno de 66 anos (20 anos a mais do
que em 1950). Atualmente, estima-se que a cada 10 indivíduos no mundo, um tenha mais de
60 anos, idade acima da qual o indivíduo é considerado idoso no nosso meio, segundo a
Organização Mundial da Saúde.
O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial que se
repete também aqui no Brasil. Segundo dados do IBGE, no ano de 2030 o Brasil terá a
sexta população mundial em número absoluto de idosos. As doenças ligadas ao processo
do envelhecimento levam a um dramático aumento dos custos assistenciais de saúde, além
de importante repercussão social com grande impacto na economia dos países. A maioria
das evidências mostra que o melhor modo de otimizar e promover a saúde no idoso é
prevenir seus problemas médicos mais freqüentes. Estas intervenções devem ser
direcionadas em especial na prevenção das doenças cardiovasculares (DCV), consideradas
a principal causa de morte nesta faixa etária. Por outro lado, o sedentarismo, a
incapacidade e a dependência são as maiores adversidades da saúde associadas ao
envelhecimento. As principais causas de incapacidade são as doenças crônicas, incluindo
as seqüelas dos acidentes vasculares encefálicos, as fraturas, as doenças reumáticas e
as DCV, entre outras.
O Centro Nacional de Estatística para a Saúde estima que cerca
de 84% das pessoas com idade igual ou superior a 65 anos sejam dependentes para realizar
as suas atividades cotidianas, constituindo-se no maior risco de institucionalização.
Estima-se que em 2020 ocorrerá um aumento de 84 a 167% no número
de idosos com moderada ou grave incapacidade. Entretanto, a implantação de estratégias
de prevenção, como a prática da atividade física (AF) regular e de programas de
reabilitação poderão promover a melhora funcional e minimizar ou prevenir o
aparecimento dessa incapacidade.
FISIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO
O envelhecimento é um processo contínuo durante o qual ocorre um
declínio progressivo de todos os processos fisiológicos. Mantendo-se um estilo de vida
ativo e saudável pode-se retardar as alterações morfofuncionais que ocorrem com a
idade.
Alterações Cardiovasculares do
Envelhecimento
O aumento da expectativa de vida trouxe maiores conhecimentos
acerca das alterações fisiológicas que ocorrem no aparelho cardiovascular e no sistema
músculo esquelético. Permanece, contudo, a dificuldade quanto à definição da estreita
fronteira entre envelhecimento normal e as alterações patológicas.
O envelhecimento encontra-se associado a alterações estruturais
cardíacas que tendem a ser individualizadas. Ocorre o aumento da massa cardíaca da ordem
de 1 a 1,5 g/ano, entre 30 e 90 anos de idade. As paredes do ventrículo esquerdo (VE)
aumentam levemente de espessura bem como o septo interventricular, mesmo em ausência de
DCV, mantendo no entanto, índices ecocardiográficos normais. Essas alterações estão
relacionadas à maior rigidez da aorta, determinando aumento na impedância ao
esvaziamento do VE, com conseqüente aumento da pós-carga. Paralelamente, há deposição
de tecido colágeno, principalmente na parede posterior do VE. A infiltração colágena
do miocárdio aumenta a rigidez do coração. A função sistólica mantém-se inalterada,
ocorrendo por outro lado redução da complacência ventricular com prejuízo da função
diastólica, determinando o prolongamento do tempo de relaxamento ventricular. É
provável que esses achados estejam relacionados à diminuição da recaptação de
cálcio pelo retículo sarcoplasmático.
Com o envelhecimento, a modulação da função cardíaca pelo
sistema nervoso autônomo (adrenérgico e vagal) diminui, ocorrendo declínio na resposta
à estimulação adrenérgica do coração senescente. A resposta ß-adrenérgica reduzida
(menor ativação neural e diminuição da densidade dos receptores ß-adrenérgicos) leva
a menor cronotropismo, inotropismo e vasodilatação arterial. Em conseqüência, durante
o exercício ocorre uma diminuição da freqüência cardíaca máxima (FCmáx) e do
volume sistólico máximo (responsável por 50% da redução do VO2máx relacionadas à
idade).
As artérias sofrem alterações na elasticidade, distensibilidade
e dilatação. O esvaziamento ventricular dentro da aorta menos complacente favorece o
aumento da pressão arterial sistólica, enquanto que o aumento da resistência arterial
periférica determina um incremento progressivo da pressão arterial média. As paredes da
aorta tornam-se mais espessas pela infiltração de colágeno, mucopolissacarídeos e
deposição de cálcio, com descontinuação das lâminas elásticas. A velocidade da onda
de pulso está aumentada, refletindo a redução da complacência vascular. A circulação
periférica sofre alterações morfológicas e funcionais, tais como a redução da
relação capilar/fibra muscular, menor diâmetro capilar e alteração da função
endotelial. Especificamente, ocorre redução na liberação de óxido nítrico e menor
resposta vasodilatadora dependente do endotélio, embora a resposta dos músculos lisos
aos vasodilatadores diretos esteja inalterada.
Estas limitações cardiovasculares em conjunto levam à
diminuição do débito cardíaco máximo que produz uma redução do consumo máximo de
oxigênio (VO2máx) da ordem de 0,4 a 0,5 mlokg-1omin-1oano-1 (i.e., 1% a cada ano no
adulto). Embora características genéticas influenciem na taxa de declínio do VO2máx, a
manutenção da AF regular pode desacelerar esta redução à metade.
Alterações Musculo-Esqueléticas no Idoso
O sistema neuromuscular no homem alcança sua maturação plena
entre 20 a 30 anos de idade. Entre a 3ª e 4ª décadas a força máxima permanece
estável ou com reduções pouco significativas. Em torno dos 60 anos, é observada uma
redução da força máxima muscular entre 30 e 40%, o que corresponde a uma perda de
força de cerca de 6% por década dos 35 aos 50 anos de idade e a partir daí, 10% por
década.
No idoso ocorre também uma redução da massa óssea, mais
freqüentemente em mulheres, que quando ocorre em níveis mais acentuados, caracteriza a
osteoporose que pode predispor à ocorrência de fraturas.
Após os 35 anos há alteração natural da cartilagem articular
que associada às alterações biomecânicas adquiridas ou não, provocam ao longo da vida
degenerações diversas que podem levar à diminuição da função locomotora e da
flexibilidade, acarretando maior risco de lesões.
EFEITOS DA ATIVIDADE FÍSICA NOS IDOSOS
A prática da AF é recomendada para manter e/ou melhorar a
densidade mineral óssea e prevenir a perda de massa óssea. A AF regular exerce um efeito
positivo na preservação da massa óssea, entretanto, ele não deve ser considerado como
um substituto da terapia de reposição hormonal. A associação entre tratamento
medicamentoso e AF é uma excelente maneira de se prevenir fraturas.
A AF regular melhora a força, a massa muscular e a flexibilidade
articular, notadamente, em indivíduos acima de 50 anos. A treinabilidade do idoso (a
capacidade de adaptação fisiológica ao exercício) não difere de indivíduos mais
jovens.
A AF se constitui em um excelente instrumento de saúde em
qualquer faixa etária, em especial no idoso, induzindo várias adaptações fisiológicas
e psicológicas, tais como: - aumento do VO2máx - maiores benefícios circulatórios
periféricos - aumento da massa muscular - melhor controle da glicemia - melhora do perfil
lipídico - redução do peso corporal - melhor controle da pressão arterial em repouso -
melhora da função pulmonar - melhora do equilíbrio e da marcha - menor dependência
para realização de atividades diárias - melhora da auto-estima e da autoconfiança -
significativa melhora da qualidade de vida
A AF regular diminui a incidência de quedas, o risco de fraturas
e a mortalidade em portadores de doença de Parkinson. Para maior benefício, a AF nesses
pacientes deve incluir treinamento de equilíbrio, caminhadas e exercícios de força.
A AF tem sido preconizada, também, para outras doenças
neurológicas como esclerose múltipla e doença de Alzheimer.
A AF regular nos idosos - particularmente os exercícios nos quais
se sustenta o próprio peso e exercícios de força - promove maior fixação de cálcio
nos ossos, auxiliando na prevenção e no tratamento da osteoporose. Aumenta ainda a
força e a endurance musculares, o equilíbrio e a flexibilidade, com a conseqüente
diminuição da incidência de quedas, fraturas e suas complicações. Os idosos
portadores de osteoartrose também podem e devem praticar AF regular, desde que adaptada
à sua condição.
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO
Embora uma avaliação médica pré-participação seja
fundamental, a impossibilidade de acesso a ela não deve impedir a adoção de um estilo
de vida ativo. As alternativas de avaliação vão desde simples questionários até
exames sofisticados. Os principais objetivos do exame clínico são: a identificação de
doenças pregressas e atuais, a avaliação do estado nutricional, do uso de medicamentos,
das limitações músculo-esqueléticas e do nível atual de AF.
Dentre os exames complementares, o mais importante é o teste
ergométrico cujos objetivos principais são: determinação da tolerância ao esforço e
detecção de isquemia miocárdica induzida pelo esforço. A razão fundamental para
realização do teste ergométrico no idoso, ainda que assintomático e sem fatores de
risco, é que a partir dos 55 anos o risco de doença arterial coronariana (DAC) excede
10%, conferindo grande valor diagnóstico ao teste, ou seja, um resultado normal reduz
este risco para 2%, enquanto que um resultado alterado, o eleva para 90%. A realização
do teste ergométrico pode incluir medidas da ventilação pulmonar e dos gases expirados
(ergoespirometria), que permite a medida direta do consumo máximo de oxigênio, a
determinação do limiar anaeróbico e uma melhor identificação da causa de
intolerância ao esforço.
A avaliação pré-participação ideal deve incluir ainda testes
de força muscular e de flexibilidade, análise postural e determinação da composição
corporal. O objetivo conjunto destes testes é construir uma prescrição individualizada,
favorecendo um maior ganho de qualidade de vida quando do envolvimento com atividades
recreativas e otimizando o desempenho quando da prática de uma modalidade desportiva.
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS
Quando se considera a prescrição de exercícios para indivíduos
idosos, deve-se contemplar - a exemplo de outras faixas etárias - os diferentes
componentes da aptidão física: condicionamento cardiorrespiratório, endurance e força
musculares, composição corporal e flexibilidade. Essa abordagem assegura a manutenção
da mobilidade e da agilidade, prolongando a independência do idoso e melhorando a sua
qualidade de vida.
Um programa de AF para o idoso deve estar dirigido para quebrar o
ciclo vicioso do envelhecimento (Figura 1), aumentando a sua potência aeróbica máxima e
diminuindo os efeitos deletérios do sedentarismo. Deve maximizar o contato social,
reduzindo a ansiedade e a depressão, comuns nesta faixa etária.
A exemplo de outras intervenções médicas, a AF regular deve
obedecer a alguns fundamentos, para assegurar a melhor relação risco/benefício. As
principais variáveis a serem observadas para a prescrição são: modalidade, duração,
freqüência, intensidade e modo de progressão. Entretanto, é importante enfatizar que o
planejamento dos exercícios deve ser individualizado, levando em consideração os
resultados da avaliação pré-participação e as co-morbidades presentes.
A escolha da modalidade de exercício deve valorizar acima de tudo
as preferências pessoais e possibilidades do idoso. Após a avaliação
pré-participação, uma ou mais modalidades podem ser contra-indicadas em decorrência de
doenças encontradas no indivíduo. O lazer e socialização devem integrar um programa
bem sucedido. Para que tal ocorra, as atividades devem ser sempre que possível em grupo e
variadas.
Até há alguns anos atrás, a recomendação para a prescrição
de exercícios predominantemente aeróbicos era de que os mesmos fossem realizados três a
cinco vezes por semana, com duração de 20 a 30 minutos, com intensidade de leve a
moderada. Alternativamente a esta prescrição formal, pode-se acumular 2.000 kcal ou mais
de gasto energético semanal, o que reduz de forma expressiva a mortalidade geral e
cardiovascular. Este gasto energético pode ser atingido tanto através de atividades
programadas (por exemplo: caminhar, nadar, pedalar, hidroginástica) como também através
de atividades do cotidiano e de lazer, como subir escadas, cuidar de afazeres domésticos,
cuidar do jardim, dançar, etc.
Evidências mais recentes sugerem que atividades de intensidade
acima de 4,5 equivalentes metabólicos (METs) proporcionam uma redução adicional da
mortalidade geral e cardiovascular da ordem de aproximadamente 10%. Desta forma, sair da
inatividade já traz consideráveis benefícios à saúde; entretanto, para aqueles que
já praticam AF regularmente, incrementos de intensidade são capazes de gerar benefícios
ainda maiores.
Entretanto, em alguns indivíduos idosos, a sua baixa capacidade
funcional não permite a prescrição de exercícios da forma ideal. É, portanto,
necessária uma fase inicial de adaptação na qual a intensidade e a duração serão
determinadas em níveis abaixo dos ideais.
A AF deve ser iniciada por uma fase de aquecimento, exercícios de
alongamento e de mobilidade articular, além da atividade principal em menor intensidade.
O aquecimento é uma fase importante, pois diminui os riscos de lesões e aumenta o fluxo
sanguíneo para a musculatura esquelética. A redução progressiva da intensidade do
exercício é igualmente importante, por prevenir a hipotensão pós-esforço. Estes
efeitos podem ser exacerbados nos idosos, pois estes apresentam mecanismos de ajustes
hemodinâmicos mais lentos e freqüentemente utilizam medicamentos de ação
cardiovascular.
A intensidade da fase aeróbica pode ser determinada através do
percentual do consumo máximo de oxigênio (VO2máx) ou da freqüência cardíaca máxima
(FCmáx) previamente estabelecidos em um teste ergométrico ou estimadas através de
fórmulas. O uso de medicamentos de ação cardiovascular pode alterar a relação entre
FC e intensidade de esforço; nesse caso, pode-se utilizar a escala de percepção
subjetiva do esforço (escala de Borg), uma excelente alternativa para qualquer
indivíduo. Geralmente é recomendada uma intensidade moderada, como 40 a 75% do VO2máx
ou 55 a 85% da FC máxima, o que corresponde em geral à escala de Borg de 3 a 5 ou de 12
a 13, conforme a escala preferida (0-10 ou 6-20, respectivamente). Deve-se observar que
sessões com intensidade alta podem estar associadas a um maior risco de desistência,
devido a desconforto muscular, especialmente nas fases iniciais de um programa de
exercícios.
A duração da atividade varia de 30 a 90 minutos, guardando
relação inversa com a intensidade. Os chamados "idosos frágeis" e indivíduos
em fase inicial do programa de exercícios podem se beneficiar de sessões de curta
duração (cinco a dez minutos) realizadas em dois ou mais períodos ao dia.
Idealmente, deve-se praticar exercícios na maioria - se possível
em todos - os dias da semana. Desta forma, mais provavelmente pode-se atingir o gasto
energético necessário para obtenção dos benefícios para a saúde.
Na fase inicial de um programa é importante dar segurança,
educando quanto aos princípios do exercício e estimulando a auto-monitorização. É
importante fazer com que o hábito do exercício se transforme em algo tão natural como
por exemplo cuidar da própria higiene.
Para o treinamento da força e da endurance musculares, deve-se
trabalhar os grandes grupos musculares. Duas a três séries de seis a 12 repetições
aumentam tanto a força quanto a endurance musculares. Propõe-se a realização de duas a
três vezes por semana, utilizando uma intensidade equivalente a aproximadamente 60% de
uma repetição máxima.
Exercícios de alongamento devem ser realizados sem movimentos
balísticos, com movimentos graduais até o ponto de ligeiro desconforto e devem
acompanhar as sessões de exercícios aeróbicos e de força. É necessário um maior
cuidado na execução dos movimentos, para minimizar o risco de lesões.
A segurança é primordial, não só do ponto de vista
cardiovascular mas também em relação ao aparelho locomotor. É importante considerar a
sua menor capacidade de adaptação a extremos de temperatura e maior dificuldade de
regulação hídrica. Devemos orientar quanto ao vestuário e calçados, estimular a
hidratação durante a atividade, e assegurar ambientes ventilados, bem iluminados, e com
pisos antiderrapantes.
Finalmente, a AF deve ser incentivada e estimulada para
indivíduos idosos, inclusive através de iniciativas do poder público e/ou privado, como
já existente em várias cidades do Brasil, visto se constituir em excelente instrumento
de promoção da saúde. Não existe nenhum segmento da população que obtenha mais
benefícios com a AF do que os idosos.
RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS
Algumas recomendações devem ser observadas para segura e
adequada realização de exercícios.
Recomendações para a realização de uma sessão de exercício
físico § Realizar exercício somente quando houver bem-estar físico. § Usar roupas e
calçados adequados. § Evitar o fumo e o uso de sedativos. § Não se exercitar em jejum.
Dar preferência a carboidratos antes do exercício. § Respeitar os limites pessoais,
interrompendo se houver dor ou desconforto. § Evitar extremos de temperatura e umidade.
§ Iniciar a atividade lenta e gradativamente para permitir adaptação. § Hidratação
adequada antes, durante e após a atividade física.
CONCLUSÕES
1. A atividade física regular melhora a qualidade e expectativa
de vida do idoso. 2. Um programa de atividade física para o idoso deve ser precedido de
uma avaliação médica e também contemplar os diferentes componentes da aptidão
física, incluindo exercícios aeróbicos, de força muscular, de flexibilidade e de
equilíbrio.
3. O governo nos seus diferentes níveis, as instituições
médicas e científicas, as entidades não governamentais e a mídia devem divulgar o
conceito de que a atividade física é fundamental para a promoção da saúde do idoso e
desenvolver ações objetivas e concretas para viabilizar a prática regular de atividade
física orientada nessa faixa etária.
Este documento foi aprovado em reunião conjunta da Sociedade
Brasileira de Medicina do Esporte e Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia,
realizada em Curitiba-PR, em 05 de novembro de 1999.
A SBME e a SBGG agradecem aos seguintes apoios: Iridium Brasil,
Laboratórios Roche (TilatilÒ), TensorÒ, Unimed - Curitiba e Universidade do Esporte,
Curitiba - PR.
BIBLIOGRAFIA
1. American College of Sports Medicine
Position Stand on Osteoporosis and Exercise. Med Sci Sports Exerc 1995;27:i-vii.
2. American College of Sports Medicine. ACSM Position stand on
exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc
1998;30:992-1008.
3. Blair SN, Kohl III HW, Paffenbarger Jr RS, Clark DG, Cooper KH,
Gibbons LW. Physical fitness and all-cause mortality - a prospective study of healthy men
and women. JAMA 1989;2395-2401.
4. Carvalho T, Nóbrega ACL, Lazzoli JK, Magni JRT, Rezende L,
Drummond FA, et al. Posição oficial da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte:
atividade física e saúde. Rev Bras Med Esporte 1996;2:79-81.
5. Fiatarone MA, Marks EC, Ryan ND, Meredith CN, Lipsitz LA, Evans
WJ. High-intensity strength training in nonagenarians: effects on skeletal muscle. JAMA
1990;263:3029-34.
6. Fletcher GF, Balady G, Blair SN, Blumenthal J, Caspersen C,
Chaitman B, et al. Statement on exercise: benefits and recommendations for physical
activity programs for all americans - a statement for health professionals by the
Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation of the Council on Clinical Cardiology,
American Heart Association. Circulation 1996;94:857-62.
7. Lee I-M, Hsieh C-C, Paffenbarger Jr RS. Exercise intensity and
longevity in men - the Harvard Alumni Health Study. JAMA 1995;273:1179-84.
8. Paffenbarger Jr RS, Hyde RT, Wing AL, Hsieh CC. Physical
activity, all-cause mortality, and longevity of college alumni. N Engl J Med
1986;314:605-13.
9. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C.
Physical activity and public health - a recommendation from the Centers for Disease
Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA
1995;273:402-7.
10. Pollock ML, Mengelkoch L, Graves J, Lowenthal D, Limacher M,
Foster C et al. Twenty-year follow-up of aerobic power and body composition of older track
athletes. J Appl Physiol 1997;82:1508-16.
11. Spirduso WW. Physical fitness, aging and psychomotor speed: a
review. J Gerontol 1980;35:850-865.
12. WHO Expert Committee. Report of a rehabilitation after
cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries. Geneva: Bulletin
of the World Health Organization 1993.
